Die Krankenhauslandschaft steht in allen Bundesländern unter einem hohen Kostendruck. In Baden-Württemberg könnte sich das Defizit durch die Reform von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) von 880 Millionen Euro in diesem Jahr auf 1,7 Milliarden Euro im kommenden Jahr erhöhen. Das Marienhospital in Stuttgart – eine der besten Kliniken des Landes – meldete in dieser Woche Insolvenz an. Schon bald könnten weitere versorgungsrelevante Krankenhäuser auch kurz vor der Insolvenz stehen.
In der Diskussion über die Gesundheitsreform und das Beitragsstabilisierungsgesetz ist über einen Kostentreiber wenig diskutiert worden: die Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst (MD). Die Universitätsklinik Freiburg zum Beispiel beschäftigt derzeit etwa 2000 Ärzte und 4000 Pflegerinnen und Pfleger. Legt man zugrunde, dass jeder Arzt, jeder Pfleger eine Stunde am Tag mit der Erfüllung von Dokumentationspflichten für die Abrechnung verbringt, dann ist das in Summe die Arbeitszeit von etwa 250 Ärzten und etwa 500 Pflegekräften.
Diese Beispielrechnung hat Frederik Wenz gemacht, der Leitende Ärztliche Direktor des Freiburger Klinikums. „Natürlich muss geprüft werden. Aber diesen irrsinnigen Aufwand können wir uns nicht länger leisten“, sagt Wenz der F.A.Z. Der Radioonkologe versucht mit einigen Kollegen kurz vor der abschließenden Beratung des Beitragsstabilisierungsgesetz noch einmal einen strukturellen Vorschlag zur Reform des Gesundheitssystems zu machen und einen Rückschritt zu verhindern. In Warkens Gesetzentwurf ist vorgesehen, die Prüfquote durch den Medizinischen Dienst zu verdoppeln. Das bringt den Kassen etwas mehr Geld, lähmt aber die Kliniken.
Klinikchef will Stichproben, klare Regeln und Digitalisierung
Wenz schätzt, dass durch die Abrechnungsbürokratie im Gesundheitswesen drei bis fünf Prozent der Beschäftigten absorbiert werden – das sind in Deutschland etwa 50.000 Fachkräfte. Sie erbringen keine oder nur eine geringe Wertschöpfung und stehen auch für die Behandlung nicht zur Verfügung. Angesichts des demographischen Wandels wird sich die Personalnot noch verschärfen.
Seit der Einführung der Fallpauschalen unter Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) ist die Prüfbürokratie stetig gewachsen. Versuche, die Kontrollbefugnis der „Schreibtischärzte“ des Medizinischen Dienstes einzuschränken, waren bislang wenig erfolgreich. Im Universitätsklinikum Freiburg arbeiten in der Abteilung, in der die behandelten Fälle kodiert und abgerechnet werden, allein 35 Kodierfachkräfte, auf den Stationen sind noch mal 50 weitere Mitarbeiter mit den Abrechnungen befasst – auch viele Ärzte.
Das Kodieren und Abrechnen produziert auch Fehlanreize, manche Krankenhäuser engagieren spezialisierte Unternehmensberatungen, die aus den Abrechnungen das Maximale herausholen sollen. „Die Prüfbürokratie des Medizinischen Dienstes im Krankenhausbereich gehört abgeschafft, schon gar nicht sollen die Prüfungen durch weitere Fristen, Quoten und Verfahrensdetails intensiviert werden“, sagt Wenz.
Der Klinikchef schlägt stattdessen gezielte Stichproben, klarere Regeln und eine weitere Digitalisierung vor. „Den Patienten hilft die jetzige Praxis nichts, geprüft wird ja nicht der Behandlungsprozess, sondern nur die Qualität der Dokumentation.“ Der klassische Fall für eine fehlerhafte Abrechnung ist eine 88 Jahre alte Patientin aus dem Schwarzwald, die am Operationstag für 6 Uhr einbestellt wird. Aus ärztlicher Sicht ist das weder zumutbar noch sinnvoll, also nimmt die Klinik die Frau am Vorabend der OP auf. Das Ergebnis: Der Medizinische Dienst moniert die Abrechnung und fragt nach, warum die Frau einen Tag länger stationär behandelt wurde.
Krankenkassen wollen strengere Prüfungen
Aus der Politik bekommt Wenz für seinen Vorschlag Unterstützung. Der baden-württembergische Gesundheitsminister Oliver Hildenbrand (Grüne) sagte der F.A.Z.: „Die im Beitragssatzstabilisierungsgesetz vorgesehene pauschale Erhöhung der Prüfquoten des Medizinischen Dienstes halte ich für kein geeignetes Instrument zur Dämpfung der Ausgabendynamik im Krankenhausbereich.“ Ein solcher Schritt würde zu einer weiteren erheblichen bürokratischen Belastung sowohl der Krankenhäuser als auch des Medizinischen Dienstes führen. Eine Qualitätssteigerung der Krankenhausversorgung sei damit nicht verbunden.
Johannes Bauernfeind, der Vorstandschef der baden-württembergischen AOK, hält striktere Prüfungen zur Kostendämpfung für nötig: „Die Häufigkeit falscher Rechnungen gibt es, und so kommt es zu Rechnungskorrekturen zugunsten der Beitragszahler.“ Im Gesundheitswesen gehe es immer um „kleinteilige Maßnahmen“. Zur Vermeidung unnötiger Kostenkorrekturen schlägt Bauernfeind „Falldialoge“ zwischen Kostenträgern und Kliniken vor, die seien vom Gesetzgeber gewollt, nur werde davon wenig Gebrauch gemacht. Stichprobenregelungen würden hohe Sanktionen erfordern, das österreichische Fallpauschalenmodell tauge als Vorbild nicht, weil man die Fallpauschalen dort nur zur Kostenabschätzung einsetze.
Dass Warkens Vorschlag vor allem dem Spardruck geschuldet ist, zeigt ein Blick in die Historie vorheriger Reformen: Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat den Medizinischen Dienst der Krankenkassen 2020 reformiert und zu einer Körperschaft des öffentlichen Rechts gemacht. Die hohe Zahl der Prüfungen sowie strittige Abrechnungen sollten vermieden werden. Fortschritte auf diesem Gebiet lassen sich offenbar schwer erzielen. Die Klinikmanager fürchten wegen des hohen Spardrucks einen „kalten Strukturwandel“.
