Bauchspeicheldrüsenkrebs: Ärzte aus Heidelberg forschen an neuen Therapien

In OP 4 steht Oberarzt Thomas Hank am Operationstisch. Zwei große Monitore zeigen den geöffneten Bauchraum. Pulsierende Gefäße, einige Dünndarmschlingen, dazwischen das Operationsfeld. An der Wand sind auf zwei Monitoren Bilder von Computertomographien zu sehen. Der 55 Jahre alte Patient leidet an einem bösartigen Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse und hat bereits eine Chemotherapie hinter sich. In einer kleineren Klinik war er von den Ärzten als hoffnungsloser Palliativfall eingestuft worden. Dann kam er nach Heidelberg, um eine Zweitmeinung einzuholen.

Das Universitätsklinikum, auf die Therapie von Bauchspeicheldrüsenkrebs spezialisiert, zählt – neben den Kliniken in Verona und Amsterdam – zu den führenden Zentren Europas. „Jeder Fall ist anders, ein perfektes Drehbuch haben wir nie, aber natürlich eine große Routine“, sagt Thomas Hank, Spezialist für Pankreasoperationen. Mit der Schere löst er den Tumor von der Leberarterie. Ein Assistenzarzt und ein Famulant assistieren.

Um den Tumor radikal zu entfernen, präparieren die Ärzte in Heidelberg auch das Weichgewebe entlang der großen Blutgefäße sorgfältig. Das von Leberarterie, Pfortader und oberer Mesenterialarterie begrenzte Operationsgebiet wird als „Heidelberger Triangle“ bezeichnet. „Hier sehen Sie die Leberarterie, die mit einem roten Zügel angeschlungen ist, damit wir den Tumor sauber abtrennen und das Gefäß gleichzeitig sichern können“, sagt Hank beim Blick auf den Monitor. Wenn es nicht gelingt, ein wichtiges Blutgefäß zu erhalten, muss es unter Umständen rekonstruiert werden. Die chirurgische Feinarbeit erfordert viel Erfahrung und hohe Fallzahlen.

Im Operationssaal herrscht Ruhe, im Hintergrund läuft leise Musik. Die Operateure wollen sichergehen, dass sie auch an der Außenwand der Gefäße das Tumorgewebe entfernt haben. „Ich würde vorschlagen, dass wir eine kleine Gewebeprobe aus diesem Bereich zum Pathologen senden“, sagt Hank. Dann entfernt er eine Gewebeschicht am Gefäß und legt die reiskorngroße Probe auf eine feuchte Kompresse. Eine OP-Pflegerin schickt sie per Rohrpost in die Pathologie – nach 20 Minuten ruft der Facharzt an und erklärt, dass die Probe tumorfrei ist. Hank und seinem Team gelingt es in der sechsstündigen Operation, den Tumor komplett zu entfernen, ohne die betroffenen Gefäße resezieren zu müssen.

Keine andere Klinik in Deutschland hat in der Pankreaschirurgie so viel Erfahrung wie das Heidelberger Klinikum im Neuenheimer Feld. Fast 700 Pankreas-Operationen nehmen sich die Ärzte im Jahr vor. An vielen Tagen operieren sie in vier bis fünf Sälen gleichzeitig Patienten mit der bislang nur selten heilbaren schweren Krebserkrankung. Heute überleben von den operierten Patienten 25 Prozent die ersten fünf Jahre. Rechnet man die inoperablen Patienten dazu, dann überleben nur acht Prozent der Menschen die ersten fünf Jahre nach der Diagnose. Am Universitätsklinikum in Göttingen sind es etwa 160 Operationen pro Jahr, am St.-Josef-Hospital in Bochum 221.

Viele Krankenhäuser bringen es nur auf zweistellige OP-Zahlen. Wer 20 Pankreas-Resektionen pro Jahr vornimmt, bekommt eine Zulassung, bei Lungenkrebs liegt die Mindestmenge bei 75 Fällen. Da die Operation der Bauchspeicheldrüse zu den komplexesten Eingriffen in der Bauchchirurgie gehört, fordern Fachleute schärfere Regelungen, um die Behandlungsqualität zu erhöhen. „Die derzeitige Mindestmengenregelung reicht aus meiner Sicht nicht aus, um das erforderliche Qualitätsniveau flächendeckend zu gewährleisten. Wir brauchen eine konsequentere Zentralisierung und strengere Mindestmengen“, sagt Christoph Michalski, Direktor der Chirurgischen Klinik am Heidelberger Universitätsklinikum. Aus Sicht vieler Praktiker handelt sich nur um einen „Pseudowettbewerb“ unter den Kliniken. Der Niveauunterschied ist groß.

Wie viele Erkrankte in Deutschland die bestmögliche kurative Therapie erhalten, wird nicht erfasst. „Viele Patientinnen und Patienten erhalten nach wie vor nicht rechtzeitig die erforderliche Behandlung. Häufig werden sie bei uns erst vorgestellt, wenn sie selbst eine Zweitmeinung einholen oder die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist“, sagt Michalski.

„Dadurch bleiben vielseitige Therapieansätze einschließlich einer potentiell kurativen Tumorentfernung häufig ungenutzt.“ In Heidelberg könne etwa die Hälfe der Patienten, die eine präoperative „neoadjuvante Chemotherapie“ erhalte, noch operiert werden: „Wir müssen die Behandlung stärker in spezialisierten Zentren bündeln.“

Dass die Heidelberger Universitätsklinik bei der Behandlung und den operativen Verfahren große Fortschritte erzielen konnte, ist dem früheren Leiter der Chirurgie Markus Büchler zu verdanken, der heute in einer Klinik in Portugal operiert. Viele Pankreas-Chirurgen in Deutschland, unter ihnen Michalski, sind durch Büchlers Schule gegangen. Heidelberg ist mit 14 Kliniken in Europa Teil des „Palacros“-Forschungsnetzwerks, das aus dem europäischen Forschungsförderprogramm Horizon mit zehn Millionen Euro unterstützt wird. Die Forschungsgelder fließen ausnahmsweise in die Weiterentwicklung operativer Methoden, zumeist profitiert die pharmazeutische Forschung von solchen Programmen stärker.

In der EU nimmt die Häufigkeit von Bauchspeicheldrüsenkrebs zu. Zurzeit werden pro Jahr europaweit 55.000 Fälle neu diagnostiziert. Nach wissenschaftlichen Berechnungen werden es 2035 etwa 77.000 Fälle sein. Die steigende Lebenserwartung und die ungesunde Lebensweise – Bewegungsmangel, zu üppige Mahlzeiten, zu häufiger Alkoholgenuss – führen zur steigenden Zahl von Neuerkrankungen. Es gibt auch genetische Vorbelastungen für die Erkrankung, die aber noch nicht hinreichend erforscht sind.

Weil das Pankreaskarzinom in der Frühphase keine oder nur unspezifische Symptome verursacht und – anders als beim Prostatakrebs – kein zuverlässiger Tumormarker zur Verfügung steht, lässt sich die Zahl der Erkrankungen nicht durch bessere Vorsorge verringern. Es gibt allerdings ein Frühwarnzeichen, das von Hausärzten häufig nicht hinreichend ernst genommen wird: Erkrankt ein normalgewichtiger Patient im Alter zwischen 50 und 60 Jahren plötzlich an Diabetes Typ II, kann das ein erster Hinweis auf eine schwere Erkrankung der Bauchspeicheldrüse sein. Eine vertiefende Diagnostik ist dann angezeigt. „Das Pankreaskarzinom ist immer ein onkologischer Notfall“, sagt Michalski. „Deshalb muss die Therapie unmittelbar nach der Diagnose einsetzen.“ Nach Heidelberg kommen viele Patienten mit einem schon fortgeschrittenen Karzinom. Die Klinik weist niemanden ab und operiert häufig Patienten, die in anderen Kliniken zum Sterben auf die Palliativstation verlegt würden.

In OP 1 operieren die Chirurgen an diesem Sommertag einen weiteren Patienten. Bei dem stark übergewichtigen 51 Jahre alten Mann ist ein zystischer Tumor im Pankreasschwanz entdeckt worden. Die leitende Oberärztin und ihr Team wollen ihn minimalinvasiv mithilfe des Da-Vinci-Roboters entfernen. Es handelt sich dabei um eine mögliche Vorstufe von Bauchspeicheldrüsenkrebs, die zufällig entdeckt wurde. „Immer häufiger werden durch CT oder MRT-Untersuchungen solche zystischen Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse entdeckt“, sagt Hank. „Die Schwierigkeit liegt darin, die gefährlichen Zysten mit Entartungspotential herauszufiltern, da nicht jede Zyste zwangsläufig zu Krebs führt. In Zukunft soll uns bei dieser Entscheidung ein Bluttest helfen, an dem wir mit Hochdruck forschen und mit dem wir erste vielversprechende Ergebnisse erzielen konnten.“

In der Operation wird die Bauchspeicheldrüse in der Mitte mit einem Klammernahtgerät durchtrennt. Anschließend wird der Pankreasschwanz schonend mit den Roboterarmen aus dem umliegenden Gewebe gelöst, um schließlich über einen kleinen Schnitt am Unterbauch entfernt werden zu können. „Gerade bei diesen zystischen Tumoren eignet sich die robotische Chirurgie, um die Belastung durch den Eingriff gering zu halten“, sagt Hank.  Die Chirurgin stillt mit der bipolaren Pinzette noch eine kleine Blutung.

Dann saugen die Ärzte die verbliebene Flüssigkeit ab, spülen den Bauchraum und ziehen die Instrumente des Operationsroboters zurück. Schließlich entfernen sie die Trokare – das sind die Punktionsinstrumente – und verschließen die kleinen Zugänge in der Bauchdecke sorgfältig. Ein paar Tage später liegt das pathologische Ergebnis vor. Im Präparat zeigen sich Entartungstendenzen, jedoch noch kein bösartiger Tumor. „Das sind sehr zufriedenstellende Fälle, bei denen wir die Krebsvorstufe rechtzeitig entfernt haben“, sagt Hank. „Hoffentlich wird das irgendwann die Regel sein.“

Die Überlebensraten in Heidelberg haben sich verbessert: Überlebten vor zehn Jahren nur 17 Prozent der operierten Patienten die ersten fünf Jahre nach einer Bauchspeicheldrüsenresektion, waren es zwischen 2011 und 2018 schon 24 Prozent. „Entscheidend ist die operative Erfahrung für das Abschälen des Tumorgewebes von den arteriellen und venösen Blutgefäßen“, sagt Hank. Nur wenn dies gelingt, lässt sich eine weitere Ausbreitung des Tumors verhindern und Lebenszeit gewinnen, denn die Tumorzellen verbreiten sich über die Blutbahn und die Nervenzellen.

Die radikale Entfernung des Tumors und der bestmögliche Erhalt der Gefäße seien für die Fortschritte in der Pankreas-Chirurgie entscheidend: „In der modernen Therapie braucht man immer eine systematische Chemotherapie und eine radikale Operation.“ Die 90-Tage-Sterblichkeit liegt in Heidelberg mittlerweile unter drei Prozent – an postoperativen Komplikationen sterben die Patienten nur noch sehr selten.

Verbessert ist auch die postoperative Betreuung: Wie kann man die Patienten nach der Operation besser auf die richtige Diät einstellen, wie lässt sich der nach Pankreas-Resektionen häufig auftretende Diabetes gut behandeln? Bei solchen Fragen helfen auch die Analyse von Behandlungsdaten mit Künstlicher Intelligenz und die Entwicklung von Apps für die Patienten. „Ich beschäftige mich damit, wie wir das postoperative Management und die langfristige Nachsorge weiter verbessern können, damit sich Patientinnen und Patienten nach einer Operation besser erholen und ihre Lebensqualität langfristig verbessern können“, sagt Assistenzärztin Katharina Marstaller-Walz, die ebenfalls im Palacros-Team arbeitet.

Fortschritte sehen die Mediziner auch bei der Entwicklung der medikamentösen Therapien. Begrenzte Hoffnungen setzen sie in die Entwicklung von Immuntherapien und von Tumorvakzinen; große Hoffnungen in den in Europa noch nicht zugelassenen Wirkstoff Daraxonrasib. Dieser Inhibitor blockiert das KRAS-Protein, das für das Wachstum der Tumore verantwortlich ist.

Eine amerikanische Studie, an der auch die Heidelberger Forscher beteiligt sind, wies kürzlich eine gute Wirkung von Daraxonrasib nach. Chefarzt Christoph Michalski empfand die wissenschaftliche Arbeit zur Erforschung neuer Therapien gegen den Bauchspeicheldrüsenkrebs lange als deprimierend, weil es keine spürbaren Fortschritte gab. „Diese Erkrankung hat uns über Jahrzehnte an unsere Grenzen gebracht“, sagt er. „Heute bin ich so hoffnungsvoll wie nie zuvor.“