Kürzlich war ich ein Notfall. Meine Hausärztin hatte Grund, mich angesichts dramatisch schlechter Laborwerte in die Notaufnahme zu schicken. Es war Freitagnachmittag. Und es kam alles ungefähr so, wie man es immer liest. Die erste Klinik, in der ich vorsprach, schickte mich wieder weg: Die Kapazität an Notfällen sei erschöpft. Die zweite Klinik nahm mich auf, ließ mich dann fünf Stunden warten bis zur ersten Untersuchung.
Dieser Text stammt aus der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.
Völlig klar, was ich aus dieser Erfahrung schließe? Wir haben zu wenige Kliniken. Und die haben zu wenig Personal. Man nennt das „anekdotische Evidenz“. Offenkundig funktioniert die medizinische Versorgung in Deutschland nur unzureichend. Wie mir hätte es jedem ergehen können. Dazu muss man wissen: Ich lebe in Frankfurt, einer Großstadt, in der es viele Kliniken gibt. Im Vogelsberg oder in der Niederlausitz wäre alles noch viel schwieriger, vermute ich.
Zwischenergebnis: Entwarnung. Mir geht es wieder gut. In der Klinik wurde ich prima versorgt.
Wenige Tage nach meiner Klinikepisode war ich auf einer wissenschaftlichen Konferenz. Dort gab es einen Vortrag des Gesundheitsökonomen Boris Augurzky. Der trug den Titel „Gesundheit als höchstes Gut? 100-Prozent-Ansatz und seine Folgen“. Der Vortrag widerlegte mit Daten meine persönliche Erfahrung. Augurzky forscht am RWI-Leibniz-Institut in Essen und gilt als einer der führenden Krankenhausexperten in Deutschland. In den Ampeljahren gehörte er der Krankenhausreformkommission von Minister Karl Lauterbach (SPD) an.
Deutschland wendet viel auf für die Gesundheit
Ökonomen interessieren sich nicht für das Einzelschicksal. Sie operieren mit sogenannten aggregierten Zahlen. Es geht ihnen um Statistik. Und die ist bezogen auf das Gesundheitssystem hierzulande niederschmetternd: Unsere Gesundheit ist zu teuer und ungeheuer personalintensiv. Deutschland gibt so viel aus wie kaum ein anderes europäisches Land, beschäftigt überdurchschnittlich viele Ärzte und Pflegekräfte und verfügt über eine extrem hohe Krankenhausdichte. Trotzdem sind die an der Lebenserwartung gemessenen Ergebnisse im internationalen Vergleich allenfalls mittelmäßig, und die Finanzierungsprobleme – die Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben – wachsen.
Wie kann es sein, dass ein Land mit besonders vielen Ärzten, Krankenhäusern und Gesundheitsausgaben bei seinen Bürgern den Eindruck permanenter Mangelwirtschaft erzeugt?
Machen wir es an wenigen Punkten konkret. Deutschland wendet 12,2 Prozent seiner Wirtschaftskraft (Bruttoinlandsprodukt) für Gesundheit auf. In Österreich und der Schweiz sind es 11,5 Prozent. Dänemark kommt mit 9,5 Prozent aus. Alles Länder, die nicht für eine schlechte medizinische Versorgung bekannt sind. Unsere Ausgaben sind kontinuierlich gestiegen; 1992 lag der Anteil am BIP noch bei 9,3 Prozent. Im internationalen Vergleich nimmt Deutschland bei der Klinikdichte mit entsprechender Überzahl von Krankenhausbetten eine Spitzenstellung ein. Bezogen auf die Bevölkerung beschäftigen wir überdurchschnittlich viel Klinikpersonal. Mit 4,7 Ärzten je tausend Einwohner haben wir mehr Ärzte als die meisten anderen Länder der Welt. Dagegen schrumpft die Zahl der Patienten.
Die Lebenserwartung ist unterdurchschnittlich
Und der Output? Die Lebenserwartung hierzulande ist mit 82,9 Jahren bei Frauen und 78,2 Jahren bei Männern unterdurchschnittlich. Die OECD kritisiert neben den hohen Kosten eine überbordende Bürokratie (Brandschutz, Hygiene, Personalvorgaben, Rechnungslegung), unkoordinierte Behandlungspfade und viel zu viele Operationen (die berühmten neuen Hüftgelenke). Wenn nichts passiert, steigt die Sozialabgabenquote von derzeit 41,9 auf 48,7 Prozent im Jahr 2035.
Genug der Zahlen. Wie kommt es zum Widerspruch zwischen individueller Wahrnehmung einer Mangelwirtschaft und der Statistik unökonomischer Überversorgung? Meine Erfahrung ist ja leicht generalisierbar: Der Bürger erlebt lange Wartezeiten in den Arztpraxen und Kliniken, überlastete Notaufnahmen, gestresste Pflegekräfte – und einen Facharzt, der keinen Termin frei hat. In anderen Ländern der Welt kann man durch bessere medizinische Versorgung auf ein längeres Leben hoffen – und muss dafür weniger Geld ausgeben.
Woher also der subjektive Eindruck? Eine erste Antwort: Das Angebot schafft sich seine Nachfrage. Wir haben nicht nur viele Ärzte, wir haben auch besonders viele Arztbesuche. Jeder Deutsche geht im Schnitt jährlich rund zehnmal zum Doktor. Den Dänen reichen weniger als vier Arztkontakte, und trotzdem sind sie fitter als wir. Dort haben die Hausärzte weniger Anreize, die Kontakte zu ihren Patienten zu maximieren.
Moralische Tabuisierung hilft nicht
Doch die eigentliche Erklärung ist nicht die Nachfrage, sondern die Erwartung. Entscheidend sind die Gesundheitspräferenzen der Menschen, so Boris Augurzky. Am liebsten wäre allen eine Maximalversorgung an jeder Ecke. Gesundheit, so heißt es gern, sei keine Ware wie jede andere, sondern ein „unbezahlbares Gut“, das man nicht ökonomisieren dürfe. Die Gesellschaft behandelt Gesundheit als etwas, bei dem jeder denkbare Nutzen realisiert werden müsse: Jedes Krankenhaus muss erhalten, jede neue Leistung finanziert, jede Wartezeit muss verhindert werden.
Wenn ein Krankenhaus in der Nachbarschaft geschlossen wird, ist der Aufschrei der Bevölkerung groß, er wird verstärkt von den Bürgermeistern und Landräten, die um ihre Wiederwahl fürchten. Wenn fünf mittelprächtig funktionierende Krankenhäuser durch ein leistungsfähiges Zentrum ersetzt werden, sieht niemand den Gewinn. Die Kosten einer Reform sind sichtbar; der Nutzen ist diffus und liegt in der Zukunft.
Der Bürger verlangt hundert Prozent Sicherheit; der Ökonom denkt in sogenannten Grenznutzen und fragt: Was bringt der nächste Euro, die nächste Pflegekraft oder das nächste Krankenhaus zusätzlich? Der erste Landarzt in einem Dorf bringt enorm viel. Der vierte schon nicht mehr so viel. Der Nutzen steigt also nicht proportional. Doch Gesundheitsleistungen zu priorisieren, gilt als Teufelszeug; wir erinnern uns an die Debatten zur „Triage“ während der Corona-Pandemie.
Es ist richtig: Krankheit ist kein normales Gut. Doch Knappheit verschwindet nicht einfach dadurch, dass man sie moralisch tabuisiert und die Kosten der Vollkaskoerwartung verschweigt. Dafür ist der Blick in die Statistik gut.
Die Gesundheitsreform, die Ministerin Nina Warken (CDU) jetzt vorhat, belässt es im Grunde bei einem Sparprogramm. Das mag realistisch sein, denn der strukturelle Reformbedarf ist politisch nicht vermittelbar. Demokratien sind gut darin, Erwartungen zu bedienen; sie sind schlecht darin, Erwartungen zu korrigieren. Solange Gesundheit als unbegrenztes Recht gilt, ist jede Reform eine Zumutung. Fazit: Eine gute Gesundheitsreform ist viel schwerer als eine gute Rentenreform.
